DACCAPO

I°) Il principale fattore eziologico sono gli incidenti stradali.
II°) La seconda causa di TCE, In Italia, sono le cadute accidentali e gli incidenti domestici. (Per gli appartenenti alla fascia d’età oltre i 65 anni la principale causa del trauma è costituita da incidenti casalinghi).
Ci sono fattori che aumentano il rischio di TCE:

abuso di alcool, pregressi TCE, basso livello socio-economico, attività lavorativa a bassa qualificazione.

4) FASI MEDICHE

Le fasi mediche che seguono un danno cerebrali sono:

fase acuta (rianimatoria e/o neurochirurgica)
fase post-acuta (riabilitativa)
fase degli esiti

4a) fase acuta

E’ la fase della stabilizzazione delle funzioni vitali, si realizza nel reparto di terapia intensiva.
Gli strumenti diagnostici che permettono di realizzare la diagnosi sono:

la TAC
i monitoraggi: emodinamico, della pressione intracranica (PIC), metabolico.

Durante la fase acuta si succedono tre (3) passaggi progressivamente migliorativi; il paziente è nelle seguenti condizioni:

4a I) coma

sono assenti entrambe le componenti della coscienza (veglia e contenuto della coscienza)
non apre mai gli occhi, neanche se intensamente stimolato
non emette suoni comprensibili
non esegue ordini, per quanto semplici
non esegue movimenti intenzionali

4a II) stato vegetativo

ha recuperato la veglia ma non il contenuto della coscienza
apre gli occhi o li apre dopo stimolazione dolorosa
può muovere gli arti ma in modo non intenzionale
talvolta emette suoni o lamenti ma mai parole

4a III) stato di non responsività

è ancora gravemente disabile
apre gli occhi o li apre dopo stimolazione
talvolta segue uno stimolo visivo con lo sguardo
può compiere movimenti finalistici, compatibilmente con i deficit neuromotori
può dare risposte intenzionali dopo un comando verbale; inizialmente in modo occasionale ma, col passare del tempo, in modo più costante.

Durante la fase acuta gli obiettivi sono:

il contenimento delle menomazioni
la facilitazione della ripresa del contatto con l’ambiente
lo svezzamento rispetto ai sistemi di supporto alle funzioni vitali
il sostegno e l’educazione della famiglia

4b) fase post-acuta

Il paziente si trova in una delle tre (3) condizioni seguenti:

4b I) stato di minima responsività

Non è in grado di comunicare con l’ambiente o è gravato da condizioni cliniche che richiedono un livello assistenziale elevato. E’ la situazione più delicata.
Una volta dimesso dalla Terapia Intensiva deve essere inserito in una Unità Intermedia collocata all’interno di strutture Riabilitative Speciali per TCE in cui sono forniti i supporti rianimatori e i trattamenti riabilitativi adeguati.

4b II) disabilità grave

E’ in grado di comunicare con l’ambiente ma appare confuso, disorientato, inerte o agitato.
Manifesta diverse combinazioni di menomazioni e/o di problemi che sono affrontati in strutture di Riabilitazione Intensiva.

In questa fase è utile un approccio globale coordinato da parte di un’équipe formata da:
neurologo, neuropsicologo, fisiatra, fisioterapista, psicologo, dietologo, foniatra, logopedista, terapista occupazionale, assistente sociale, infermiere; a questi si possono o si devono affiancare, a seconda dei casi, l’otorinolaringoiatra, il chirurgo plastico, il neurochirurgo, l’urologo, il gastroenterologo.

Il trattamento riabilitativo integrato comporta:

rieducazione delle funzioni vitali di base: definitivo svezzamento dai supporti (cannule venose, catetere vescicale, tracheostomia, sondino naso-gastrico, PEG…) e raggiungimento dell’autonomia respiratoria, sfinterale, alimentare
rieducazione delle funzioni sensitivo-motorie: effettuata dal fisiatra in collaborazione con il fisioterapista
rieducazione dei disturbi neuropsicologici: distraibilità e difficoltà di apprendimento, difficoltà a riconoscere gli errori, dissociazione tra “dire” e “fare”, perseverazioni, perdita della capacità di astrazione e di generalizzazione, alterazioni della personalità e dell’emotività, cambiamenti della motivazione, comportamenti sociali non adeguati
rieducazione dei disturbi comunicativi: è consigliato l’intervento del logopedista solo se il paziente collabora.

In questa fase è fondamentale la partecipazione attiva dei familiari per accelerare e mantenere nel tempo i risultati dei trattamenti.

Il paziente raggiunge un’autonomia tale da consentirne la dimissione dall’Unità Speciale Riabilitativa per proseguire i trattamenti in regime extra-ospedaliero.

4b III) disabilità di grado lieve-moderato

Il paziente è in condizioni generali stabili e non necessita di ulteriore degenza ospedaliera
i programmi riabilitativi sono elargibili in strutture ambulatoriali o in modalità day hospital.

4c) fase degli esiti

La fase degli esiti del TCE comincia dopo la dimissione dall’ospedale e dopo il termine della riabilitazione medica.
Tale fase è definita “disabilità delle relazioni” che è descritta come: “qualsiasi limitazione o qualsiasi perdita della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano”.
Un TCE di qualsiasi entità lascia conseguenze che incidono sulla qualità della vita della persona.

4c I) TCE grave

Comporta una disabilità a media e lunga scadenza che può rendere difficile la “reintegrazione” nell’ambiente di provenienza.

Per “reintegrazione” si intende “la riorganizzazione delle caratteristiche fisiche, psichiche e sociali di un individuo in un armonioso tutt’uno, tale da consentirgli un buon adattamento ed una buona qualità della vita dopo una malattia invalidante o dopo un trauma”.

4c II) TCE lieve

Lascia, come esito principale, la sindrome post-commozionale: cefalee, irritabilità, turbe della memoria e del carattere, vertigini e difficoltà di concentrazione.

Le “disabilità nelle relazioni” sono classificate relativamente al reinserimento sociale e lavorativo che il soggetto raggiunge rispetto al contesto culturale, sociale, economico ed ambientale da cui proviene.
Per gli operatori della riabilitazione, l’integrazione socio-familiare e l’inserimento lavorativo costituiscono i principali indicatori del recupero dopo il TCE; sono gli obiettivi più frequentemente richiesti dai pazienti e dalle loro famiglie.

5) L’INTEGRAZIONE FAMILIARE

La famiglia costituisce la maggior fonte di aiuto, socializzazione, assistenza e supporto economico, una volta terminato l’iter riabilitativo.
Le disabilità residue dopo un TCE possono tradursi nella necessità di assistenza costante da parte di un familiare entro le mura domestiche e, a maggior ragione, al di fuori di esse.

Anche i rapporti interpersonali fra l’individuo vittima di TCE e i familiari possono andare incontro ad alterazioni:

sia a causa dei cambiamenti fisici, cognitivi e comportamentali della persona che ha subito TCE
sia a causa dei carichi economici ed assistenziali che gravano sulla famiglia.

La complessità dei problemi da affrontare richiede l’azione coordinata di un’equipe sanitaria ed extra-sanitaria di specialisti.

6) L’INTEGRAZIONE SOCIALE

La riabilitazione comprende anche l’instaurare di relazioni sociali extra-familiari ed extra-lavorative.
L’adattamento sociale comporta la capacità del soggetto di:

relazionarsi con l’ambiente
stabilire contatti sociali gratificanti
svolgere ruoli attivi nella collettività.
I contatti sociali sono:
il numero di amici frequentati
la frequenza delle uscite o delle visite ricevute
il tempo trascorso in solitudine
lo svolgimento di attività ricreative.

La maggioranza dei soggetti vittime di TCE sono giovani; per loro il recupero delle abilità sociali deve costituire un punto fondamentale dell’intervento riabilitativo. Può essere controproducente la tendenza dei familiari a rimandare il reinserimento sociale dopo il completamento del trattamento riabilitativo medico.

7) L’INSERIMENTO E IL REINSERIMENTO SCOLASTICO O LAVORATIVO

Cominciare o tornare al lavoro o a scuola sono il principale indicatore del recupero sia per il paziente e la sua famiglia che per l’equipe di riabilitazione.
La dizione “ritorno al lavoro” non è esaustiva; assume significato se specifica la tipologia di lavoro, il carico di orario, la retribuzione, l’ambiente lavorativo e se si tratta dello stesso tipo di lavoro precedente, se è lavoro part-time o a tempo pieno, se retribuito con salario competitivo o no, se svolto o meno in ambiente protetto.
Quando è impossibile ricominciare a svolgere lo stesso lavoro oppure se il paziente è alla sua prima esperienza lavorativa, è necessario programmare interventi personalizzati attraverso la “Terapia Occupazionale”.
Un metodo innovativo per l’integrazione lavorativa dei disabili è il “Metodo di valutazione Ertomis” che evince le capacità residue del soggetto tramite la compilazione di un “Profilo delle Abilità”. Questo profilo è comparato con il “Profilo dei Requisiti”, ovvero le abilità di base richieste per poter svolgere un certo lavoro.
I due profili indagano le stesse categorie di abilità: movimento dei quattro arti, del capo e del tronco, coordinazione motoria, posture fondamentali e mobilità globale, funzioni sensoriali, abilità psicologiche e neuropsicologiche, capacità di far fronte a stress ambientali di tipo fisico e altri fattori come la capacità di leadership.
Ogni gruppo di abilità ha più items e a ciascuno di essi viene assegnato un punteggio compreso fra 0 e 3, rispettivamente per abilità completamente disponibile, intermedia e assente.
I profili sono relativi alle abilità di base e non alle attività lavorative globali per individuare i diversi profili dei requisiti di un lavoro complesso, ciascuno per ogni abilità di base della specifica attività lavorativa.
Per realizzare il profilo collaborano diversi specialisti: fisiatra, psicologo, terapista occupazionale, operatori dei centri di formazione professionale e delle agenzie di collocamento pubblico e aziendale e medici del lavoro.
Il collocamento realizza tre tipi diversi di intervento su base territoriale:

lavoro protetto presso aziende opportunamente individuate; si realizzano corsi di avviamento professionale e contratti di formazione-lavoro simili a quelli dei soggetti normalmente abili
lavoro presso centri organizzati secondo criteri aziendali che permettano anche l’inserimento di portatori di disabilità gravi
lavoro a domicilio per coloro che non possono fruire delle altre proposte.

La progettazione dell’iter riabilitativo del “diversamente abile” attraverso una rete integrata di servizi sanitari e sociali mira a fargli raggiungere il massimo livello di qualità della vita; questo è il nostro obbiettivo primario.